Nazwa / Imię i nazwisko:
Adres (ulica/miasto):
Tel. kontaktowy:
Data zakupu / montażu:
Model (nazwa rozszerzona):
Numer seryjny:
Data zakupu / nr faktury:
Odbiór osobisty Wysyłka
Adres zgłaszającego Adres klienta Inny
Załącz kopie karty gwarancyjnej:
Załącz kopie dokumentu zakupu: